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令和 5年 9月11日作成 令和 5年 9月20日訂正(*)
一般的名称及び販売名
一般的名称: 心臓カテーテル用検査装置 販売名 : EnSite X EPシステム
対象ロット、数量及び出荷時期
製品名:Ensite X Base System シリアル番号:19173935, 19173948, 19173956, 19322745, 19347075, 19913283 数量:6台 出荷時期:令和3年9月1日〜令和5年3月10日(*) 対象ソフトウェアインストール時期:令和5年8月23日〜令和5年9月5日(*)
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 : アボットメディカルジャパン合同会社 製造販売業者の所在地: 東京都港区東新橋一丁目5番2号 汐留シティセンター 許可の種類 : 第一種医療機器製造販売業 許可番号 : 13B1X10120 製造元の名称及び国名:Aboott Medical(Tech Center) 米国
改修理由
国内外の医療機関より、ソフトウェアバージョン3.0がインストールされたEnsite X EPシステムとTactiFlex S Eイリゲーションカテーテルを使用した際、ベクトルアロー及びディフレクションインジケーターの向きが90度 ずれて表示されるとの報告を受領しました。調査の結果、バージョン3.0のソフトウェアと一部のTactiFlex SE イリゲーションカテーテルに使用している構成部品との間に、互換性の問題があることがわかりました。バージ ョン2.0.1以下のソフトウェアをインストールしたEnsite X EPシステム及びTactiFlex SEイリゲーションカテー テル以外のカテーテルに当該問題は生じません。この問題を解決するため、バージョン3.0のソフトウェアがイ ンストールされたEnsite X EPシステムを、修正されたソフトウェア(バージョン3.0.1)にアップグレードするた めの自主改修を行います。
危惧される具体的な健康被害
カテーテルのコンタクトフォースの方向がずれて表示されるため、医師により容易に検知されます。その際は、 コンタクトフォース機能をOFFにするか、カテーテルの交換を行うことで手技を継続することができます。カテ ーテルの交換が行われる場合は、交換等に伴う手技の遅延が生じる可能性がありますが、医師の監視下で対処さ れる為、患者様が重篤な健康被害に至ることはありません。なお、コンタクトフォース機能をOFFにして手技を 継続することで、危惧される健康被害はありません。これまでに、患者様への健康被害の報告はありません。
改修開始年月日
令和5年9月11日 情報提供の開始
効能・効果又は用途等
本品は、心臓電気生理学的検査において、診断に使用される心臓カテーテル検査装置であり、心臓の電位等の情 報及びカテーテルの位置情報を表示する。
その他
ソフトウェアバージョン3.0をインストールしたEnsite X EPシステムを使用している施設は、全て把握していま す。対象となる施設に文書にて通知を行い、修正されたソフトウェアの準備ができるまでの間、今回の問題が生 じない事が確認できている以下のいずれかの対応を行います。1).ソフトウェア3.0との互換性が確認できている TactiFlex SEイリゲーションカテーテルを納入してご使用いただく。2).バージョン2.0.1以下のソフトウェアを インストールしたディスプレイワークステーション(DWS)を貸し出し、ご使用いただく。
担当者及び連絡先
担当者 : 安全管理グループ 荒木 里之、岡田 葉月、奥呂木 潤 連絡先 : アボットメディカルジャパン合同会社 東京都中央区築地5-6-10 浜離宮パークサイドプレイス9F 電話番号: 03-3524-3941 FAX番号 : 03-3524-3944