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令和 4年 5月30日作成
一般的名称及び販売名
一般的名称: 放射線治療計画プログラム 販売名 : 放射線治療計画プログラム Oncentra Brachy
対象ロット、数量及び出荷時期
「放射線治療計画プログラム Oncentra Brachy」のバージョン4.00以上の製品で、且つ、アプリケーターライブ ラリー のバージョン1.0以上と組み合わせて使用するすべての場合。 数量:107 台 出荷時期:平成25年10月〜令和4年4月
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 : エレクタ株式会社 製造販売業者の所在地: 東京都港区芝浦3-9-1 芝浦ルネサイトタワー 許可の種類 : 第一種医療機器製造販売業 許可番号 : 13B1X10101 製造業者名:Nucletron B.V. 輸入先国名:オランダ
改修理由
放射線治療計画プログラム Oncentra Brachy」のVersion 4.00以上の製品において、小線源治療のアプリケータ ーライブラリー Version 1.0以上のモデルと組み合わせて、当該製品のアプリケータモデリング機能を用いて治 療計画を実施した場合、以下の2つのケースにおいて、アプリケータモデルがミラーリングする可能性があるこ とが判明しました。 (1) 当社が製造販売する販売名「アドバンスト ガイネコロジカル アプリケータセット」(承認番号:30100BZX0 0166000)の構成品Veneziaアプリケータ製品のアプリケータモデルで、ユーザーがアンカーポイントを使用して モデリングを行う場合、アンカーポイントのO1センターとO2センターの両方を使用すると、アプリケータの左右 がミラーリングする事象が発生し、それに伴い、線源停留位置がミラーリングされます。 (2) 左右対称のすべてのアプリケータモデルにおいて、アプリケータのアンカーポイントを配置する際に、ユー ザーが左右対称に配置されているモデルのそれぞれのアンカーポイントを、誤った位置に入れ替えてしまう操作 を行った場合、上記(1)と同様のミラーリングの事象が発生する可能性があります。 使用者が、上記(1)および(2)のケースのミラーリングの事象に気が付かずに照射した場合、意図しない線量が照 射される可能性があります。 これらの問題を解決するため、修正したソフトウェアのインストールを自主改修として実施する事としました。
危惧される具体的な健康被害
使用者がミラーリングされた線源位置の治療計画に気づかずに照射された場合は、計画線量と実際の照射線量に 差が生じる可能性があります。しかしながら、通常は、治療計画時の計画レポート等の線量分布等のレビューを 行うことになっており、使用者は照射前に本事象を認知できることから、重篤な健康被害が発生することがない と考えます。 尚、本事象による、国内及び海外において健康被害の報告は受けておりません。
改修開始年月日
令和4年5月30日
効能・効果又は用途等
本プログラムは、医用画像を利用し、医師が指定した放射線治療領域等の設定情報及び使用するアフターローデ ィング式ブラキセラピー装置の照射情報を利用して 、体内の線量分布を計算及び表示することにより、密封小 線源を用いた放射線治療計画の決定を支援する。
その他
納入致しました医療機関はすべて弊社で把握しておりますので、連絡の上、改修を実施致します。
担当者及び連絡先
担当者 : 辻浦 利伸 連絡先 : 東京都港区芝浦3-9-1 芝浦ルネサイトタワー 電話番号: 03-6722-3844 FAX番号 : 03-6436-4231