| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
皮下用ポート及びカテーテル
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| 販売名 |
バードＸ-ポートisp（グローションカテーテルタイプ）
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| 製造販売業者名 |
メディコン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
CVポートよりベバシズマブを投与したところ、患者より穿刺部の疼痛訴えあり。体位を調節し、生理食塩液を投与したが滴下不良であった。主治医にて穿刺針を交換し、再度生理食塩液を投与したが皮下へ漏れが確認された。胸部X線・CT撮影をしたところ、カテーテルが断裂しており、カテーテルの先端が右心房から右心室内に移動していることが確認された。循環器内科にコンサルトし、右内頸静脈穿刺にて経カテーテル的心内異物除去術（断裂CVポート除去術）が実施された。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・今回断裂したCVポートは、約3週間前に左鎖骨下静脈に造設されている。※当該患者においては、以前に右鎖骨下静脈に造設されたCVポートについても断裂している。
・事故発生2日前の夜間に動悸が出現している。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・患者の体格等に応じて、カテーテルピンチオフが起こらない（可動域にカテーテルがかからない）内頸静脈をアプローチ血管として選択することを検討する。
・他の製造販売業者のCVポートに採用を切り替えることを検討する。
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