| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
皮下用ポート及びカテーテル
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| 販売名 |
DewX CVポートシステム
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| 製造販売業者名 |
テルモ
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
約8ヶ月前にCVポートを留置したが、血液の逆流がみられないため使用していなかった。末梢血管を使用し化学療法を行っていた。末梢血管の確保も困難となったためPICCを挿入した。PICCカテーテルが安全な部位に挿入されたか確認するため胸部単純X-Pを撮影したところカテーテルが肺動脈に写っていた。PICCカテーテルを引き抜いて再固定したが、カテーテルの先端位置は変化なかった。PICCカテーテルが断裂したと考え、放射線診断科に依頼し画像を詳細に検討した。肺動脈に迷入していたのはPICCカテーテルではなく、今回使用していないCVポートカテーテルが断裂した先端であると判明した。頸静脈的に断裂したカテーテルを回収した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
血液の逆流が認められないCVポートをそのままにして経過を見ていた。
患者は腹部の疾患であり、CVポート挿入後は胸部X-P検査を行っていなかった。
CT所見を確認する際も全体像であるTopogramを観察していなかった。
CVポートが断裂するとは予想していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
CVポートの破損が疑われるときは速やかに抜去する。
治療過程において、胸部CTを撮影する機会があった際は、CVポート挿入部も撮影し、CVポートカテーテルの断裂を早期に発見する。
CT撮影時、医師から依頼があった場合は必要な撮影終了後、腕を降ろした状態で胸部撮影を追加するよう放射線科に周知。
CVポートの破損事例が院内で発生していることを周知する。
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