| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 長期的使用胃瘻栄養用チューブ |
| 販売名 | アッヴィＪチューブ・ＰＥＧチューブ |
| 製造販売業者名 | アッヴィ合同 |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | ＬＣＩＧ治療中の患者。腹痛・嘔吐が出現。外来診察時では、胃内バンパーが十二指腸へ脱落し、それによる上部消化管閉塞・軽度の腹膜炎・腸炎をきたしたと判断し、入院となった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 原因としては、当初ＰＥＧチューブの外固定板の固定が不十分であった可能性（チューブ自体が不良品であった、もしくは外固定板の自己手技が不十分であった可能性が考慮される）を考慮したが、入院後の精査にてＪチューブが大腸まで移動しており、腹痛の原因はＪチューブの移動に伴うものと考えた。その原因として、Ｊチューブ先端にえのき茸が絡まり、大きな便塊を形成したため生じたと判断している。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 腹部Ｘ-Ｐ写真の定期的撮影によるＪチューブの位置確認、消化器内科での定期的な外来フォロー。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、薬機法に基づく不具合報告が提出されており、調査の結果、キノコ類の食物残渣がチューブ先端に絡まり食塊を形成しチューブを引っ張ることで生じるとのこと。
なお、当該事例の発生を受け、当該企業は、キノコ類の食物残渣がチューブ先端に絡まり食塊となることについて、添付文書及び患者向け資材を改訂し、正しいキノコ類の摂取方法について情報提供を実施している。 |