| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
植込み型心臓ペースメーカ
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| 販売名 |
メドトロニック EnRhythm
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| 製造販売業者名 |
日本メドトロニック株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
MEによる外来チェックにてERI表示を確認した。メーカーの作動保証を踏まえ、EOLということを念頭に置き、1ヶ月-1ヵ月半後に電池交換日程を決定。1ヵ月半後、ペースメーカーの電池交換目的で血管造影室に入室。プログラマーによるペースメーカチェックを行ったところ、予定より早くEOL表示があり、バッテリー電圧1.6V台に落ち込んでいた。最終の閾値測定を行った瞬間にペーシング不全が発生し、完全にペースメーカーの電池が消失し患者は心肺停止状態となった。すぐに、胸骨圧迫を開始、経皮的ペーシングを開始し、血行動態が安定し、意識レベルも清明となった。血行動態が安定しているのを確認後、ペースメーカー電池交換を開始し、新規ペースメーカーを接続し、経皮的ペーシングを終了した。術中に他の合併症を認めず、電池交換術を終了した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
今回、電池交換を行ったペースメーカーは、以前より急速な電池消耗が報告されていたことから、Medtronic社より推奨されたスケジュールにしたがって電池交換術の日程を決定した。しかし、予想されていたよりも電池消耗が早く、今回の電池交換術直前に行ったペースメーカーチェックにより電池残量が枯渇した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
現在、外来通院患者で同様のペースメーカーを使用しているものが5名いることから、これらの患者のペースメーカー外来の受診期間を短縮し、早めの電池交換術を行う。
Medtronic社より、不具合事象の報告書の提出および、患者フォローアップの提案について検討する。
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