| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
単回使用気管切開チューブ
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| 販売名 |
スピーチカニューレ
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| 製造販売業者名 |
株式会社 高研
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態で、スピーチバルブを装着していた。痰が多い状態で、吸引を頻回に実施していた。準夜になり18時15分吸引しようとしたところ、スピーチバルブのシートが付いていないことに気が付いた。前回吸引は17時50分でそのときバルブシートはあったことを確認している。周囲を探したいがシートは見つからなかった。20時30分再度バルブシートを探すが見つからず、当直医師に報告し、気管支鏡を施行すると、右の主気管支壁に貼りついているシート発見した。CCUの気管支鏡では除去できず、内視鏡室で呼吸内科医師が気管支鏡実施しシートを除去した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・スピーチバルブ装着時の吸引方法の間違い
スピーチバルブの装着時の吸引は、バルブの接続部から外し吸引しなければならなかったが、スピーチバルブの上部を回転させ分解し 外して吸引していた。吸引後シートを戻しバルブ上部を回して固定した。
・スピーチバルブの管理方法について、説明書に沿った方法ができていなかった。
・使用頻度の少ない器具を使用する際の、事前の学習会などスタッフ教育がなされていなかった。
＜業者の再現試験の結果＞
バルブシートが迷入した原因は、はっきりしないが、吸引チューブでシートを気管内に押し込んだ可能性があると報告された。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・使用頻度の少ない器具を使用開始する際の器具について、事前に学習会等開催する。
急に使用しなければならない場合、説明書を十分に理解する。または、業者などから説明を受けるなどする。
・スタッフに周知できるよう掲示や情報を共有し注意喚起する。
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