| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
手術用ロボット手術ユニット
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| 販売名 |
da Vinci サージカルシステム
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| 製造販売業者名 |
インテュイティブサージカル合同会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
胃ＧＩＳＴに対してロボット支援下腹腔鏡胃部分切除術を希望され入院。８時に手術となり入室した。麻酔導入した時点で機器（ｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓ）のトラブルが発生した。手術としてファーストポート挿入のみであったため、ご家族に説明の上、一旦手術中止し、麻酔の覚醒を待って１０時５０分帰室した。機器のトラブル時に術者より家族（妻・娘）へ、１.ロボット修理完了後、もしくは、もう一台のロボット手術（ｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓｉ）が終了するのを待って夕方から実施する。その際、麻酔を一度覚ますことになる。２.日を改めて行う。３.このまま通常の腹腔鏡で行う。以上の説明に対し、日を改めるよりも今日手術してほしい。ロボットは本人が希望していたので夕方まで待って手術をします。とのことであった。今回、トラブルが発生したｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓは業者が早急に対応し、原因解明と修理を１５時までに終了した。もう一台の他科が使用していたｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓｉはまだ手術が終わっておらず、直ったばかりのｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓで手術を行う意向であったが、手術部長、病院長との協議の上、ｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓｉで行うことになり、他科の手術が終了した後、ｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｓｉを移動させて手術を開始した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
２台の手術支援ロボットを保有し、トラブル発生時には１台をバックアップ機械としていたが、機械故障の際の具体的対応方法を定めておらず、泌尿器科も同時にロボット手術を行っていた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
１.ロボット手術の機械トラブル発生時の院内ルールの作成⇒手術部委員会で検討。
２.１に応じた患者説明の徹底⇒手術同意書の内容構成の検討及び審査。
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