| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
注射筒輸液ポンプ
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| 販売名 |
テルフュージョン シリンジポンプ３５型
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| 製造販売業者名 |
テルモ株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
シリンジポンプにて強心剤を投与していた。シリンジポンプは電源を繋ぎ作動中であったが、突然警報音も鳴らず電源が落ちてしまった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
今回の事案についてメーカーへ問い合わせたところ、他院でも不具合が発生しており、メーカーは注意喚起の文書を作成した。しかし文書を作成をしたが1件1件説明対応が必要と考え、文書は配布していなかった。そのため結果的に病院側には何の連絡もなく今回の事例が発生した。
メーカーへの連絡をしたが、休暇中であり迅速な対応もなく、一報の段階でそのような不具合が発生することがあるという情報も病院側へ伝えていない。
当院では定期的に点検、フル充電をした上でＭＥがシリンジを払い出している。使用するにあたり、バッテリー寿命が2年半であり、交換する必要がある事を明確に伝えられていなかった為、今回の様に警告なしにいきなりシリンジのバッテリーが切れる事を予測もしなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
すぐに全て該当機種のバッテリーを交換した。
現場で使用する医師、看護師へ情報提供、注意喚起をした。
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