| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
ヘパリン使用中心静脈用カテーテルイントロデューサキット
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| 販売名 |
プリセップCVオキシメトリーカテーテル
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| 製造販売業者名 |
エドワーズライフサイエンス株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
麻酔導入時に麻酔科医師がCVを留置した。カテーテルは、一般的に心臓の手術時に用いているプリセップトリプルルーメンカテーテル8Frを使用した。
当初、右内頚静脈を穿刺しようとエコーを当てたが、右内頚静脈が見つからず、右外頚静脈は太い印象があったため、穿刺せずに左内頚静脈に変更した。エコーガイド下で2回穿刺し、留置部位はCVP測定のため上大静脈（SVC）までの留置とし、経食道エコーにより麻酔科医師2名でCVP測定できる位置にCV先端を確認し、17cm固定とした。
術中は、CVP測定に問題はなかった。心膜閉鎖後に測定値が一時的に不安定になる状況があったが、すぐに回復。術後のＸ−ＰでCV先端の位置がずれていないことを確認し、ICUへ入室した。
術後2日目の胸写にて右胸腔内に多量の胸水を認め、胸腔ドレナージを施行した。その後も、胸腔ドレーンからの排液が多量に観察され、胸写上もCVカテーテル先端部の胸腔内への侵入が疑われた。術後3日目にCVルートを鼠径部より取り直し、左内頚静脈からの輸液を中止すると、胸腔ドレーンからの排液が改善した。また、CTでも位置確認しCVカテーテルのSVC穿孔と判断した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
当初はCVP測定に必要な位置に留置されたカテーテル先端部が、心膜閉鎖時のSVCの圧迫や、心拍や時間の経過に伴うカテーテル先端部位のSVC壁への動き、組織が脆弱な小柄（身長127.5cm、体重33.9kg）な高齢女性等の要素が重なり、術後2日目にCVCの先端部がSVCを穿孔したと考えられた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・術後も胸写にてCV先端場所を確認し、近接していれば後に少し抜くなどの処置を行う。
・組織が脆弱な高齢女性の手術においては、カテーテルが挿入された状態のSVCには、手術全般において、非常に愛護的な操作が必要である。
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