| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
加圧式医薬品注入器
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| 販売名 |
クーデックバルーンジェクター
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| 製造販売業者名 |
大研医器株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
投与開始1時間後に意識の混濁と痙攣を来した。直ちにホリゾンを投与。下顎呼吸であったため、バック換気で呼吸アシストを開始。その後気管挿管を行い、血圧は200mmHg台、鎮静のためプロポフォールを投与開始。バルーンジェクターのボトルを確認すると、残が空になっており急速投与による局所麻酔薬中毒と判断し、脂質製剤の投与を開始した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
クーデックバルーンジェクターPCAセットを準備する際に、PCA装置側の青色コネクターとポンプ側の患者接続コネクターを接続してしまい、ポンプ側の青色コネクターを患者に接続してしまった。ポンプ側にある３つのコネクターは色分けがしてあるが、すべて同じ形状であるため、誤接続が出来てしまう。
また同様の事例は他院でも発生しており、誤接続に関する注意喚起文書がメーカーから公表されていたが、直接周知されていなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
間違えて接続しようとしても、接続部出来ないように、３つのコネクターそれぞれの構造を別々にし、誤接続が起こらない構造が必要。
メーカーからは誤接続の防止策としてコネクターの形状を変更するとのことであるため、変更後のものが入るまで、現行の物品は使用しない。
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