| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルイントロデューサキット
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| 販売名 |
グローションカテーテル
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| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
ＰＩＣＣ留置の際に、グローションカテーテルからスタイレットを抜き忘れ、そのまま輸液を開始した。約２週間後ＣＴ検査を受けたところ、ＣＴにて、体内にガイドワイヤーを示唆する所見を認めた。
また、同じ医師がＰＩＣＣグローションカテーテルを挿入した患者に対し、緊急CT検査を施行したところ、体内にガイドワイヤーを示唆する所見を認めた。
直ちに放射線科医師により、ＩＶＲにて異物除去術施行し、摘出することができた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
機材と取り扱い方の説明の学習会を受けたのち、単独にてグローションカテーテルを２人の患者に留置した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・新規機材導入時に起こりうるアクシデントを業者より具体的に入手し、医局内で共有する。
・使用に際し、複数回のシュミレーションを行うことを必須とする。
・業者やほかの経験のある医師と確認しながら複数回行う。
・グローションカテーテルの箱に注意喚起の用紙を貼付する。
・グローションカテーテル使用時にスタイレット抜去方法が見やすく見れるように用紙を一緒に入れる。
・スタイレットの抜き忘れ防止タグを院内すべて、日本語表記とする。
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