| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル
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| 販売名 |
ＰＩＣＣ キット
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| 製造販売業者名 |
日本コヴィディエン株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
透視下に左肘正中静脈よりPICCカテーテルを挿入した。カテーテルの先端は腕頭静脈内に留置し，逆血を認め血管内に留置されていることを確認した。翌日より輸液を開始した。輸液投与時に問題は認めなかった。その後、食道がんに対し手術を施行し，術後も輸液を継続した。術後5日目の午前2時頃に頸部腫脹を認めた。ドレーンからの排液が多く乳び漏の可能性を考えて，経腸栄養を中止した。同日11時頃更に頸部腫脹が増強した。ドレーンを抜去したところ，無色透明の液体が大量に排出された。炎症反応高値であったため，CTを撮影したところ，PICCカテーテルの先端を血管外に認めたため，直ちにPICCカテーテルを抜去した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
手術中に体位を変更する必要があり，PICCカテーテル・先端が移動することを認識していなかった。頸部腫脹，ドレーン排液増加の原因を術後の乳び漏と判断しており，PICCカテーテルの血管外逸脱であると判断していなかった。また術後のX線撮影によるカテーテルの位置確認を怠った。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
PICCカテーテルの先端を上大静脈内に十分な長さで留置する。PICCカテーテル挿入時に造影剤を使用した血管内留置を確認する。手術後・異常出現時にもX線撮影によるカテーテルの位置確認を行う。
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