| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
皮下用ポート及びカテーテル
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| 販売名 |
不明（皮下用ポート及びカテーテル関連）
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| 製造販売業者名 |
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
・病巣の残存あるため、半年前までVP-16を内服（3週服薬、1週休薬）。定期胸部エックス線、骨盤CTでは播種病巣はあるものの新病変なしとの報告であったが、その後のCA125が827U/ml（前回の数値は162）と上昇し、加えて腹部のはり、腹痛が出現したことから入院し、翌日に静脈内化学療法（パクリタキセル、カルボプラチン）を施行する指示を出した。CVポートは3ヶ月前まで3ヶ月毎に洗浄を行っていた。
・入院。入院後の胸部エックス線検査でカテーテル断裂が疑われた。17時30分CVポートから逆血を試みるも血液は引けず、ポートから生食を注入すると抵抗があった。放射線科IVRチームにコンサルトし、1ヶ月前のCTを再読映したところ右心房内にカテーテルの存在が認められた。19時15分から経静脈的にカテーテル除去術が施行され、19時39分断裂したカテーテルが除去された。同時にCVポートとポートに接続されていたカテーテルも除去された。
・4日後、右鎖骨下静脈にCVポートを造設。
・予定されていた抗がん化学療法をCVポートから施行した。
・その後、退院。外来経過観察中。
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| 事例が発生した背景・要因 |
カテーテルが鎖骨と第一肋骨に挟まれることで生じた断裂である（ピンチオフ）。抗がん化学療法中や洗浄時には滴下不良や抵抗がなく、ピンチオフの予知は困難であった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・鎖骨下静脈ではなく内頸静脈あるいは上腕静脈アプローチを選択することも考慮する。
・ピンチオフ早期発見のためには、胸部エックス線を6ヶ月毎、使用しない場合のCVポートの洗浄は1ヶ月毎とし、毎回前胸部の症状の有無をインタビューすることが望ましい。
・CVポート挿入患者の定期CT検査オーダー時には、読映医にピンチオフも念頭においた読映を要請する。
・以上3つの改善策は、CVポート挿入にあたりCVポート造設患者に対する責務と認識したい。
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