| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
心臓・中心循環系カテーテルガイドワイヤ
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| 販売名 |
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
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| 製造販売業者名 |
テルモ株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
軟部腫瘍摘出手術終了後、同時に術後化学療法を施行するための右鎖骨下より中心静脈カテーテル(ヒックマンカテーテル)を留置した。その際、ガイドワイヤーが上方に行ったことを透視で確認した。透視下でガイドワイヤーを引いているときに軽度抵抗を認めたため、穿刺針とともに抜去をした。その際、透視下で体内に金属片が残存していること認めた。また、抜去したガイドワイヤーの先端15ｃｍほどにコーティングが剥げている状態であった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
ヒックマンカテーテルには専用のガイドワイヤーがあるが、担当した医師はガイドワイヤーの安定性がよいので過去もラジフォーカスガイドワーヤーを使用していた。この製品は、金属針や金属製外套管に使用しないよう注意書きされており、本来の用途ではない使用方法をとっていた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
１．ガイドワイヤーの操作を行う場合には穿刺針を抜いてから行う。
２．ガイドワイヤーの選択において用途に合った器具の選択を遵守する。
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