| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
無呼吸アラーム
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| 販売名 |
ベビーセンス
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| 製造販売業者名 |
ＪＣＲファーマ株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
日齢1日の新生児。1時頃、ナースステーション内のSpO2モニターがフラットになっているのを確認。すぐに状態確認すると全身チアノーゼ状態であるのを発見。SpO2は測定不能の状態であり、救急蘇生を行い、ＮＩＣＵ管理となった。その後の検査では異常なく経過している。同室に別のベビーの診察の為に医師はいたが、ベビーセンサーのアラームはなっていなかった。ベビーセンスのセンサーのON/OFFは不明。
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| 事例が発生した背景・要因 |
ベビーセンスが、エアコンの風や、人の通る空気でも呼吸していると認知する特性あり。アラームを消すと自動的に機器がＯＦＦになる設定等も問題あり。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
業者に連絡し、センサーの感知確認。スタッフへのセンサーON/OFFの徹底。
コットにベビーセンス確認のシールを添付。ベビーセンスが、エアコンの風や、人の通る空気でも呼吸していると認知する特性あり。この機器だけでの安全性の担保が難しく、今後病院として人員の確保やセントラルモニターの増設など検討が必要である。
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