| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
手術用ロボット手術ユニット
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| 販売名 |
da Vinciサージカルシステム
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| 製造販売業者名 |
インテュイティブサージカル合同会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
入室前の準備の段階でロボット手術システムが立ち上がらなかった。予定通りの時間に入室するのは不可能と判断し、別の心臓手術患者を先に入室させ、手術状況をみながら当該患者の入室時間を決定。修理は業者に依頼し、13時頃修理完了、15時頃手術部入室となった。麻酔導入後、気管挿管・CVカテーテル留置・頚部より脱血管挿入、と準備が進み、消毒をする段階となった。先に入室させた患者の出血が多く人工心肺からの離脱が困難となり、人工心肺技士がいないと手術が出来ないため，手術中止，脱血管は抜去された。
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| 事例が発生した背景・要因 |
手術ロボットの点検は、治験機器であるため管理会社に委ねられており、点検状況について聞いたところ、定期的に行われており次回は医師と日程を調整後、近日中に行うつもりだったとのこと。機器の整備は管理会社に任せるしかないが、所在地が遠方のため、迅速な対応には限界があるのが現状。人工心肺技士の不足によって手術を並列で出来ないのは、今回の件に限らず安全性に欠けるため、早期に人材の補充が必要と考えられる。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
機器については定期点検も実施されており、これ以上の対策には限界があるようだ。
人工心肺士の充足については、現在、臨床工学技士募集中。
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