| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 皮下用ポート及びカテーテル |
| 販売名 | バード X-ポートisp |
| 製造販売業者名 | 株式会社メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | CVポートよりジェムザール投与を予定していた。薬剤投与前、ポート試験穿刺で生食水の注入及び血液逆流が確認できず。胸部X-PにてCVカテーテルの離断と離断カテーテルが右心内に迷入していることを確認した。このため、血管造影室で右大腿静脈よりカテーテルを挿入し、離断カテーテルを摘出。その後、手術室にて局麻下にポートを摘出した。当日は経過観察入院とし、次の日午前中末梢静脈よりジェムザールを投与後退院となった。経過中当該患者は自覚症状なく、理学所見上も異常は認めなかった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 不明 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 1. CVポート留置患者の定期的胸部X-Pの確認。
2. 静脈穿刺部位の検討：内頸静脈ルート、もしくはより末梢側の鎖骨下静脈穿刺（いずれの場合も専用エコーが必要） |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテル断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されているところ。
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