| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 皮下用ポート及びカテーテル |
| 販売名 | バードポート-Ti |
| 製造販売業者名 | 株式会社メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 大腸癌化学療法後で、ＣＶポートが挿入されていた。外来でＣＶポートのフラッシュ（月1回）をしたが抵抗があり，逆血もなかった。上級医に相談がありＣＴ撮影を実施し、カテーテルの断裂に気がついた。循環器内科にコンサルトし、インターベンションによるカテーテルの回収をすることとした。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 6年前にポートを留置し、最終化学療法日が5年前であり、その後は月1回フラッシュをしていた。これまで順調に使用できていたが、耐久性に問題が出てくる時期だったのではないかと考えられた。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ＣＶポートが不要になった症例においては，可及的速やかに抜去するべきと考えられる。しかし、悪性腫瘍の場合は再発の危険性があり再使用が必要となる可能性もあることから，抜去の判断は難しいと言わざるを得ない。しかし、本例のようなインシデントを周知し，不要となれば可及的に抜去を推進する。
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| 事例検討結果 | 当該事例については､これまで同様事象が集積されていることから､平成23年5月25日付薬食安発0525第1号･薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテル断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されているところ。
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