| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 静脈用カテーテルアダプタ |
| 販売名 | BD Qサイト |
| 製造販売業者名 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 深夜帯より、血圧安定せず体位変換やノルアドレナリン交換時にも血圧低下（60‐70mmHg）がみられていた。日勤でノルアドシリンジを交換する際は血圧低下への対処を主治医と相談し、白ルートのノルアドレナリンと共に青ルートより5分間並列投与の指示をもらい、13時に実施。その際、CVの青ルートは生理食塩水を持続投与していたため、ヘパロックしていた茶ルートに生食点滴ラインをつなぎ変えた。直後に青ルートに並列投与のためのノルアト゛レナリン点滴ライン（延長エクステンションチューブ）を接続し、投与開始した。
４分後、血圧５７／３１mmHgに低下、HR：７０台、SpO２測定不可となる。処置の為ベッドサイドにいた主治医がCVラインの根元を確認すると、青ルートに付けていたＱサイト（シュアプラグ）部より逆血みられ、Qサイトの何処かより薬液が漏れている状況を発見する。Qサイトを交換し、ノルアドレナリンの投与再開し薬液が流れているのを確認。13：10頃より血圧８０台、HR１２０回／分、SAT90台後半へ回復する。
漏れが見つかったQサイトは2日前に交換して以来、異常なく使用出来ていた。
|
| 事例が発生した背景・要因 | 交換したＱサイトを確認したところ、Ｑサイトの体幹部（本来薬液が漏れる筈のないところ）より薬液の漏出がみられた。
事象が起きた時の、Ｑサイトの操作時（延長エクステンションチューブを外したり、繋いだりした際）にQサイトが破損した可能性がある。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | Qサイトを資材課に提出。業者へ調査を依頼中。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については企業から薬事法に基づく不具合報告が行われており､解析の結果、セプタムの破損はオスルアーを斜めに接続した、あるいは斜めに引き抜いたことにより発生したものと考えられるとのこと。
なお、当該製品の添付文書には、破損を回避するため、オスルアーをセプタムへ接続する際の注意が図入りで記載されているところ｡
|