| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
対極板断線アラーム付電気手術器
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| 販売名 |
電気手術器 型式：下平式MGI-202
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| 製造販売業者名 |
株式会社オネストメディカル
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
全身麻酔後砕石位にし、手術室の看護師が下平式高周波手術器（MGI202）に附属している対極板（金属、アース）を左臀部にひいた（同時に電気メス用の対極板も左大腿部に貼る）。医師がリネンを両足、臀下部および下腹部にかけた後、術者が外陰部をマスキンにて消毒し、下平を用いて子宮頚部の円錐切除を施行。やや出血認めたため、バイクリル縫合し、また電気メスにて止血し手術終了となった。全身麻酔覚醒後、ベッド移動の際に左臀部に潰瘍を伴った創部を看護師が発見。
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| 事例が発生した背景・要因 |
下平式高周波手術器（MGI202）に附属している対極板のあて方（すき間があった可能性）
接地型電気手術器の併用による高周波分流発生の可能性
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
１．オメストメディカル社に点検依頼（手術当日）とヒヤリング。
２．婦人科腫瘍カンファレンスにて、円錐手術切除は、下平式高周波手術器（電気メス）の安全性が証明されるまで使用不可とした（通知済）
３．アコム社（電気手術装置 モデル ICC350）にヒヤリング。
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