| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
透析用留置針
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| 販売名 |
ハッピーキャス クランプキャス
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| 製造販売業者名 |
東郷メディキット株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒)の先端が２ｍｍ程度切れて患者の体内(皮下)に残留した。泌尿器科ドクターへコンサルトとなり、エコーにて残留針を確認後、同部位を皮膚切開し、残留した留置針の外筒部分を切開・抜去となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
透析開始時の穿刺を、その部署に配属されてまだ間もない2年目の研修医単独で行っていた。
看護師は近くにいたが、別の処置をしていた。
上級医が穿刺時には付くように部署内の申し合わせではなっていたが、上級医は少し離れた別の患者の穿刺をしていた。
穿刺針は、一旦内筒（金属針）を外筒（プラスチック）から抜いた場合は、そのあと外筒に内筒を戻さないようにしなければならないところを、何度も戻していた様であり、研修医の教育が十分ではなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
透析開始時、研修医単独での穿刺は行わないよう、周囲からも気づき、声がけをする。
介助についた際は、手技のなかで、内筒を抜いたあと外筒に再度戻すような動作が見られた場合は、その前に説明し、即抜針していただく。
研修医の全体研修時に定期的に静脈留置針の扱い方について触れて戴くようにした。
部署内の医師のバックアップ体制、指導教育体制を守ってもらうよう徹底していただく。
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