| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
内視鏡用部品アダプタ
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| 販売名 |
ライトガイドケーブル
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| 製造販売業者名 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
8：21 日帰り手術で、尿道的内視鏡下ヒアルロン酸（デフラックス）注入術のため手術室入室
9：03 手術終了
9：11 手術終了後ドレープをはがしたところ、左大体部外側に皮膚の熱傷あり
9：45 皮膚科診察し、2度熱傷と診断、エキザルベ軟膏、ソフラチュール、オプサイト貼付し処置。手術終了後主治医より、母へ熱傷の経緯を説明し謝罪した。
その後、外来で経過観察。3ヵ月後も外来受診 熱傷の瘢痕が残る可能性があると家族に説明した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
使用していたライトガイドケーブルには、コーティングの破損などは見られなかった。
患児の大腿部にコードは当たっていたが、ドレープがこげたり、溶けるなどの破損は見られていない。
コードの熱くなる部分は、術者が手で持って操作するため患児には当たっていないはずである。しかし、傷の所見からは熱傷の可能性が高い。手術操作中は、医師も看護師も注意していたが、終了後、光源からライトガイドケーブルをはずし器械類を片付ける際に、患児の皮膚に、熱くなった口金部が接触したと考えられた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
1、手術中は、メーヨ台や、手枕などで工夫して患者に直接、コード類がかからないようにする。
2、光源からライトガイドケーブルをはずすときには、口金が熱くなっていることを再認識して器械を片付ける際には、患者から離れたところで行なう。
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