| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
皮下用ポート及びカテーテル
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| 販売名 |
バードＸ・ポート
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| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
FOLFIRI５クール目施行するため入院。11：20アバスチン投与開始時、「ポートの挿入部が少し痛い気がする」との訴えあり。刺入部、発赤、腫脹、熱感、疼痛など無いため経過観察した。12：45アバスチン投与終了時、「ちょっと痛いかもしれない」と訴えあり。ポート挿入部に腫脹があるのを発見したため投与一旦中止し、医師に報告、診察を依頼した。しばらくすると腫脹軽減してきたため、経過観察の指示にて投与再開。13：00レボホリナート、カンプト同時投与開始。ポート挿入部の腫脹軽減。疼痛無し。13：35腫脹消失。14：05「やっぱり痛くなってきた」との訴えあり。右前胸部から右側胸部にかけて腫脹あり。投与一旦中止し、医師に報告、診察依頼。病棟科長に報告。
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| 事例が発生した背景・要因 |
断裂したカテーテルは右室から右房に移動していた。
XP画像（添付資料参照）から見ると、カテーテルの血管挿入部は右胸郭外側で右に屈曲している所で、抜去したカテーテルの長さから、切断はこの部分で起きたと推察される。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
バードＸ・ポートはシリコン製のため切れやすく、本事例のようなケースが時おりあると認識されていたため、現在、素材がポリウレタン製のオルカＣＶカテーテルキット（住友ベークライント）と併用で採用器材を検討中。
兆候については、患者確認したところ時おり動悸があったとのこと。
当院ではＣＶ挿入専用同書を使用しており、これにカテーテル断裂の可能性と説明を追記して皮下ポート埋め込み時にも共用できるよう改訂した。
また、ＣＶ挿入ガイドライン、患者に渡している皮下ポート使用の説明冊子にもカテーテル断裂の可能性と兆候の説明を追記した。
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