| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 皮下用ポート及びカテーテル |
| 販売名 | 不明（皮下用ポート及びカテーテル関連） |
| 製造販売業者名 | |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 本日化学療法予定のため、外来化学療法室の当番医にて中心静脈ポートに穿刺。ヘパロック注入時よりポート周囲に疼痛、違和感みられる。注入はスムーズであるが、ややポート上部に腫脹あり。患者本人様より「いつもと違う感じ。」と訴えあり。再度穿刺するが、同様の症状あり。主治医に連絡し、診察、レントゲンを撮影。中心静脈カテーテルが鎖骨部で切断しており、治療は中止し、抜去のため放射線科に受診し、透視下によるカテーテル抜去術となった。
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| 事例が発生した背景・要因 | １年前より右鎖骨下静脈に中心静脈ポートを留置。計２０回の化学療法を中心静脈ポートより投与。それまでは特に問題なく投与できたが、今回はルート内フラッシュ時より違和感あり。１ヶ月前のＣＴでは連続性があるため、それから切断したと思われる。また、肩が痛くてよく肩をまわすようなことがあった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 今後は、リスクファクターなどを検証し、モニタリングの方法等を検討する予定である。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については製品名等が不明であるが、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月21日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、全ての皮下用ポート及びカテーテル製品の添付文書にカテーテル断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されているところ。
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