| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
短期的使用胃瘻栄養用チューブ
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| 販売名 |
バラードMIC栄養チューブ
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| 製造販売業者名 |
センチュリーメディカル株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
夜より、当該児に機嫌不良、発熱が見られていた。
胃ろうからの注入栄養は問題なく入っていたが、次の日朝7時の注入後より呼吸悪化が見られ、気管内挿管下に人工呼吸管理となった。代謝性アシドーシスを認め、ラインの確保が困難であった。腹部緊満が強く、Ｘ線写真にて消化管穿孔が疑われたため、小児外科医より腹腔ドレナージを行ったところ、ミルクが大量に流れ出た。開腹手術を行い、胃穿孔が見られたため、穿孔部閉鎖術を行ったが、術中に心停止を起こし、状態は改善しなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
当該児は先天性の疾患により開腹術を過去に２回行っており、腸管などの癒着が強かったことより、胃穿孔が起こっても発見が困難であったと思われる。
病理解剖でも胃穿孔以外の所見が見られなかったため、それが直接死因につながったと推測される。胃穿孔を起こした原因は、組織所見を持たないと明らかではないが、胃ろうバルーンの当たっていた部位に大きく孔が開き、他の部位には潰瘍や炎症が見られないことより、バルーンの刺激により機械的損傷を受けた可能性も考えられた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
胃ろう管理中の児では、常に胃ろうチューブによる胃穿孔の可能性も考えて診察に当たる必要がある。したがって、胃ろう管理中の児が状態変化した場合は、速やかに小児外科医師とも連携を取って、病態の究明、治療に当たるよう関係スタッフに注意した。
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