| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | |
| 販売名 | ＣＶポート |
| 製造販売業者名 | 株式会社メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 1.急性リンパ性白血病にて当院血液内科にて化学療法施行中。外科にて右鎖骨下静脈よりＣＶポート挿入し、5日に退院。
2.以後、外来にて維持療法施行中。
3.約5ヵ月後、ＣＶポート閉塞。
4.当院外科紹介。同日ポート入れ替えを勧めるも、本人は後日を希望。
5.ＣＶポート再挿入目的で外科入院。Ｘ−ＴＶにてＣＶポートカテーテルの断裂を確認。
|
| 事例が発生した背景・要因 | 1.ＣＶポートは時にカテーテルピンチオフにより断裂事象起こるというリスク回避不足。
2.カテーテルピンチオフに関する情報不足。
3.メーカーからの注意喚起の不足。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 1.ＣＶポートは、カテーテルピンチオフ等のリスクを把握した上で挿入する。
2.カテーテルピンチオフのリスクについて情報を共有する。
3.メーカーからタイムリーな情報提供。 |
| 事例検討結果 | 当該企業が製造販売する皮下植込み型ポート用カテーテルの添付文書には、第一肋骨と鎖骨間の挟み込みによる断裂について注意する旨が記載されているところ。
|