| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
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| 販売名 |
無影灯 アンジェニュー
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| 製造販売業者名 |
ALM
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
子宮頸癌に対する手術準備準備中であった。、視野を調整している際に、手術室の無影灯のアーム部分が接合部分で折れた。幸い、執刀医が無影灯を支え、患者の上に落下するというようなことはなく、患者にも影響はなかった。無影灯は1994年に購入されたものであり、金属疲労の可能性はあるものの、交換時期は明確ではなく、今後同様の機材もあることから検討し管理、検証を行う。
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| 事例が発生した背景・要因 |
無影灯自体は1994年納入されたものであり、機器自体の耐用年数の問題があると思われるが、明確なものはなく、多くの病院で同様の使用方法がなされているのが実情である。アームの溶接され、カバーされている部分が破損しており、管球交換の際確認は受けているが、レントゲン等の精密検査は施行されていない。今後、アーム部分の劣化等につき精査予定である。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
上記記載したが、現在同様の無影灯が複数存在し、近日交換予定リストには入っていた。
一般的な耐用年数は超えているものと判断なするが、現実的な使用期限を考慮し、不良品であったか否かを検証予定である。
ただし、当時の製造メーカーは存在せず、代理店にその責任を請うのは困難かと考えている。
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