| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
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| 販売名 |
内視鏡洗浄機ESR-100
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| 製造販売業者名 |
富士フィルム
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
内視鏡洗浄消毒機ESR-100を設置し稼働開始した。稼動開始2週間後の朝の試運転時に洗浄機からの水漏れに看護助手が気付いた。業者に連絡し業者が点検したことで設置時に内視鏡の送気送水管路に洗浄消毒液を送り込むための配管が、接続ミスにより誤接続された。正しくは青の送気側に洗浄チューブが接続されるべきところを、赤の吸引側に洗浄チューブが接続されていた。また、正しくは赤の吸引側がキャップ止めされるべきところを、青の送気側がキャップ止めとなっていた。このことにより、送気送水管路の洗浄消毒が不十分となり交差感染の恐れが出た。
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| 事例が発生した背景・要因 |
当院での試用が初回であり、組み立てる業者の経験がなかった。
設計図との確認を怠った。
業者から内視鏡関係者への報告が翌日になったことと、報告を受けてこの洗浄機の作動は中止したが、設置後消毒したファイバーの使用をすぐに中止にしなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
誤配管を防止する対策、誤配管を検出する対策を業者が検討する。
院内での事故発生時の報告体制の強化。
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