| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
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| 販売名 |
酸素カニューラ
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| 製造販売業者名 |
インターメドジャパン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
酸素マスク５リットル投与中。
14：30 サチュレーション98％
15：00 口腔ケアを実施したが、患者の状態に変化なく酸素接続までは確認しなかった。
15：30 サチュレーション94％に低下したため医師が確認すると、酸素カニューレがアクアパックから外れていた。
レントゲンにて肺野確認し悪化はないが、患者の呼吸苦が増強した。
酸素を接続し直し、15：50 サチュレーション100％に回復した。
患者家族へ一時的に酸素がはずれ患者にとって苦しい状況があったことを謝罪し、ご理解を得た。
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| 事例が発生した背景・要因 |
アクアパックに酸素カニューレを差し込んで接続するため差込が弱い（浅い）と抜ける危険性がある。また、酸素カニューラチューブに何らかの力が加わると抜ける危険性もある。
酸素使用中の患者の対応時に、酸素チューブの接続の確認がされなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
当院ではアクアパックと酸素カニューラは抜け防止のため同社純正品を組み合わせて使用しており、業者に確認したところ、酸素カニューラチューブをアクアパックに回転させながらねじ込む事でしっかりと接続され安全使用が出来るとの説明であったが、添付文書にはその記載がなかった。また、これまで業者からそのような説明もされていなかった。
ロック式やスクリュー式ではないため、この説明では恐らく接続部が外れない為の対策とはならないと考えられたため、業者に対しロック式またはスクリュー式などの接続を採用するよう申し入れた。また、厚労省への報告を行った。
院内向けには、酸素カニューラの接続時には、回転させながら奥までねじ込む事と、患者対応時には接続部の確認の徹底を通知した。
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