| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
|
| 販売名 |
BARD X-ポート isp
|
| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
|
| 購入年 |
|
| 事例の具体的な内容 |
化学療法実施の為2年9ヶ月前に右内頚静脈より穿刺、鎖骨下にポートが造設された。ポート造設後、2年5ヶ月前まで抗がん剤はポートより投与されていた。以後ポートを使用しなかった2ヶ月前までの期間は、へパフラッシュ100単位を用いて約4週間毎にフラッシュを行っていた。2ヶ月前よりポートからの化学療法を再開し、前月に入院にてベクティビックス+5FU/LV1コース目を実施した。退院時、右頚部のチクチクする痛みの訴えがあったが、皮膚の変化等は認めなかったため経過観察となっていた。当日、外来受診時に右頚部の痛みが持続しており、疼痛部位に皮膚の糜爛を認めた。同日ポートからの造影検査を実施し、カテーテルの破損が認められたため引き続きポートの抜去を行った。抜去したポートカテーテルを確認し、画像上造影剤の漏出部位にカテーテルの捻じれと破損を認めた。頚部の糜爛は抗がん剤の漏出の可能性が高いと判断された。皮膚糜爛に対しては皮膚科専門医への紹介となった。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
2年9ヶ月前から前月までの長期間ポートが留置されていたが、破損の可能性を予知できず、患者の自覚症状のみで破損の有無を判断していた。今回破損の原因は明らかではないが、長期間の留置と体動による屈曲などカテーテルへの負荷が可能性と考えられた。ポート挿入後の破損等を予知した検査などについてはルールはなく、主治医の判断に任されている。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・破損の可能性も考慮したポート部位の観察。・長期間留置されているポートを使用する場合は、造影検査による安全確認を検討する。
|