| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 不明 |
| 販売名 | 不明 |
| 製造販売業者名 | 不明 |
| 購入年 | 不明 |
| 事例の具体的な内容 | 直腸癌Stage4に対して全身化学療法中。当日、外来化学療法を予定し来院。中心静脈カテーテルポートから抗がん剤注入後、皮下の隆起が確認された。当科外来にてCT検査を撮像。中心静脈カテーテルの断裂を確認した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 左鎖骨下静脈より留置したカテーテルが、鎖骨通過部で断裂した。鎖骨近傍での挿入となったため、カテーテルが鎖骨に圧迫される形となったことが原因と思われる。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 鎖骨下静脈穿刺の場合、穿刺点を鎖骨から十分に離す必要があると思われるため、それを徹底する。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。また、これまで同様の事例が集積されており、PMDA医療安全情報No.57｢皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」を作成・配信し、注意喚起も実施している｡なお、当該事例におけるCVポートカテーテルの留置期間は不明であった。 |