| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
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| 販売名 |
マイクロニードルポート
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| 製造販売業者名 |
カーディナルヘルス株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
2年3ヶ月前、右内頚アプローチでCVポート造設した。AAVD（6コース）を同月-1年8ヶ月前まで施行。外来で経過観察していた。CVポートは外来受診の際、生食でフラッシュしていた。当日、看護師がポートフラッシュの際、逆血を確認し生食を注入したところ、右鎖骨部がやや腫脹してきた。患者に症状を確認したところ圧迫感を覚知したため、医師に報告。CVポート抜去の方針となり、8日後に入院し、ポート抜去したところ、CVポートの穿刺部から約5cm、5.5cm、6cmの3か所に亀裂を認めた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
CVポート挿入から2年3ヶ月で、使用していない期間も定期的にポートフラッシュしていた。製造元に報告し、原因究明を図る予定である。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
CVポートは、断裂・破損する可能性のあることを認識し、注入開始時の逆血確認とフラッシュを徹底すること、カテーテルの走行に一致した疼痛、腫脹が認められた場合、胸部X-Pなどで確認すること。断裂・破損により抜去したポートは、検証のため、捨てずに医療安全部に報告することを全職員へ周知した。
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