| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 長期的使用注入用植込みポート |
| 販売名 | パワーポートMRI isp |
| 製造販売業者名 | 株式会社メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | CVポート留置3年後の定期診察時、以前は触れていたCVポートのカテーテルを触れなくなったと自己申告あり。胸部X-p撮影したところ、ポートからカテーテルが離断し、胸部縦隔陰影と重なっていたため、血管内迷入を疑い、胸腹部造影CT施行。上大静脈-下大静脈にかけてカテーテル全長が血管内に迷入していることが判明した。同日緊急入院。循環器内科に依頼し、経大腿動脈的にIVRにてカテーテル摘除が施行された。合併症なく経過し、入院翌日に退院となった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 留置から約3年経過しており、現在CVポートを使用するレジメンではないことから、抜去を検討すべきであった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | CVポートに関しては2年を目安に抜去を考慮することを周知する。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。また、これまで同様の事例が集積されており、PMDA医療安全情報No.57｢皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」を作成･配信し､注意喚起も実施している｡なお、当該事例におけるCVポートカテーテルの留置期間は約3年であった。 |