| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
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| 販売名 |
パワーポート MRI isp
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| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
造影CT検査にてCVポートより造影剤を投与したところ、ポートカテーテルが断裂しており、皮下への造影剤の漏出を認めた。単純CT検査に切り替えて撮像すると、カテーテルの断裂片が心臓内に迷入していることが判明した。緊急IVRにて断端片を回収し、新たなCVポートを再留置した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・明確な原因は不明。・穿刺経路が鎖骨と第一肋骨の接点を通過することにより、カテーテルが骨と靭帯により圧迫されて断裂しやすくなっていた可能性がある（ピンチオフ）。・上肢挙上等の体動によりカテーテルが屈曲していた可能性がある。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・CVポートカテーテルの断裂事例は限定された診療科で発生しており、上記のピンチオフや屈曲を生じない方法に変更するよう指導する。・セーフティーマネージャー委員会において、重大事例報告として院内に広く注意喚起する。・PMDA医療安全情報No.57「皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」の再配布を検討する。
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