| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
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| 販売名 |
マイクロニードルポート
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| 製造販売業者名 |
日本コヴィディエン株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
外来化学療法で約半年使用していたCVポートが、外来化学療法施行のためポート針穿刺すると疼痛あり、生食フラッシュでポート部の腫脹あり。主治医へ報告し、翌日CVポート造設した医師に診察してもらうこととなる。翌日CVポート造設した医師の診察とCT撮影にて、CVポートのカテーテルが断裂しており、カテーテルの先端側が右心房に迷入していることが判明した。心臓血管外科がなく自院でカテーテル除去の処置ができないため、他院に搬送となり、右大腿静脈よりカテーテルが除去された。翌日患者は他院退院し、自院にてポート側カテーテルが除去された。
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| 事例が発生した背景・要因 |
CVポート留置時のレントゲンでカテーテルが一直線に見えない部位があったがTangent方向への走行による見え方で同様に見えることもあり、今回も平面での屈曲ではないと考えた。カテーテルのルートが骨の間のやや狭いところに入っており、腕の上げ下ろしに伴いカテーテルが挟まれやすくなる可能性があった。患者の職業が肉体労働で腕の上げ下ろしは頻回にあったことから、鎖骨と肋骨の間に挟まれたカテーテルが断裂してしまったカテーテルピンチオフの状態になったと考えられる。自院ではCVカテーテル穿刺について明文化されたマニュアルがない。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・CVカテーテル穿刺時に骨の間隔の広いところに穿刺できるよう、外側から穿刺を行う。・CVカテーテル穿刺について明文化されたマニュアルを作成する。
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