| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
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| 販売名 |
パワーポートMRI isp
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| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
骨肉腫の化学療法時にCVポートを挿入し、合計18クールの化学療法を施行した。経過中に肺転移が出現したため、他院呼吸器外科で肺転移手術を行なった。術後の再発や転移の検索で定期的におこなった胸部CTでCVカテーテルが途中で破断し、先端が心房に遺残していることが放射線読影医の連絡で判明（挿入1541日）した。後方視的に確認すると8ヶ月前からカテーテルが破断していることが分かった。循環器内科医により経皮的にスネアカテーテルにより断裂カテーテルは抜去した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・転移性肺腫瘍がありCVポートを継続使用する可能性があったため抜去せず経過をみていた。・定期検査の胸部CTで病変の肺へ着目し、CVポートが断裂するはずもないという思い込みがあった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・原疾患治癒後は早期にCVポートを抜去する。・放射線科医へCVポートカテ先について読影レポートへ言及してもらう。・当該製品を販売元へ分析依頼した結果、キンクによる断裂とのことであった。
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