| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
|
| 販売名 |
パワーポートMRI
|
| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
|
| 購入年 |
|
| 事例の具体的な内容 |
右鎖骨下にCVポートを留置し右内頸静脈にカテーテルを穿刺した患者。化学療法を実施するにあたり、看護師が22Gヒューバー針を用いて、CVポートカテーテル（メディコン・パワーポートMRI）を生食（20mLシリンジ）でフラッシュした。その際、患者がカテーテル皮下走行部位の疼痛を訴え、同部位の皮下腫脹が見られた。そのため、当日はCVポートを使用せず、末梢静脈ルートを確保して化学療法を施行した。臨床腫瘍科医師から外科医師にコンサルトがあり、X線撮影を行ったところ、カテーテルの先端部が離断し、右心房内まで到達していた。離断した先端部は、放射線科医師がIVRにより摘出し、ポート部は外科医師が除去した。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
離断したCVポートカテーテルは4年前に右鎖骨下に留置された。メーカーより、繰り返しのキンク（折れ曲がり）による断裂との調査報告があった。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・留置から離断までの期間については他施設よりの報告でも、相関性がはっきりしない。・CVポートを交換することにも感染等のリスクがある。そのため、離断そのものを予防するのは困難である。以下、4点などにより、ハイリスク薬の血管外漏出を防止する対応が考えられる。1）CVポート使用前に生食等でフラッシュし、異常が無いか確認する。2）カテーテル走行部位付近に異常が見られないか目視で確認する。3）問診にて、前回使用時以後にポート付近に異常な力がかからなかったか確認する。4）CVポートより点滴開始後、患者に異常がないか確認する。
|