| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
長期的使用注入用植込みポート
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| 販売名 |
バード パワーポート
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| 製造販売業者名 |
株式会社メディコン
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
1年9ヶ月前にCVポート留置。カテーテル留置後、現在は使用していないため、カテーテルの劣化や破損のリスクを考慮し、ポート抜去を推奨していた。しかし、本人からポート抜去の希望がなく、3ヶ月ごとにフラッシュを施行し、ポートトラブルの有無を確認していた。今回フラッシュのためポート針をセプタムへ刺入し、ヘパリン生食を5ml注入した時点で左頸部皮下に膨隆形成し疼痛を認めた。カテーテル断裂を疑い、胸部レントゲンおよび造影CT検査を施行したところ、カテーテル断裂が認められた。カテーテル先端は右心房内に滞留していた。2日後、入院し、入院翌日にポート抜去、ポート抜去3日後にIVRにてカテーテル先端を回収した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・長期留置による経年劣化。・定期的なカテーテル状況の確認不足（X線撮影による）。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・CVポートが不要になった場合は、可及的速やかに抜去を検討する。・定期的なフラッシュに加えX線撮影でカテーテルキンクなど、断裂の原因になるものをチェックする。
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