| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
ドパミン塩酸塩
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| 販売名 |
イノバン注０．３％シリンジ
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| 製造販売業者名 |
協和キリン株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
患者は前日にデンバーシャント施行しており放射線科の指示でイノバンを頸部CVより3cc/Hで静注していた。血圧は130-150台で経過していたが、シリンジポンプの閉塞ランプが頻繁に点灯しており圧抜き、シリンジをセットし直す、CVの固定の張り替え、CVからの逆血確認を行い閉塞アラーム対する対応を行っていた。投与は予定時間通り投与されていた。13時にナースコールがあり、急激な頸部の痛み、頭痛、目眩を訴えた。血圧191/103mmhg、脈拍112/minであった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
患者は前日にデンバーシャント施行しており放射線科の指示でイノバンを頸部CVより3cc/Hで静注していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
シリンジポンプはその後ヘパリンの持続投与に使用しており、閉塞アラームが生じることなく投与された。イノバンシリンジの内筒のしぶりを若干感じる印象にあり、注入に抵抗が生じた可能性も否定できないため病棟薬剤師へ報告し、メーカーへ問い合わせを行っている。
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