| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 長期的使用注入用植込みポート |
| 販売名 | パワーポート |
| 製造販売業者名 | メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 造設約6ヶ月目以降はCVポートを使用していなかった。造設から約2年後、術後フォローのCTで放射線科読影医よりカテーテルの離断と肺動脈迷入を指摘される。再度CTを見直すと、造設から約1年6ヶ月後に施行したCTでも断裂し、右心房内に迷入していることがわかった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | CVポートの長期留置。画像検査の確認不足。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | CVポート留置中は画像検査の際に確認する。不要なポートは速やかに抜去する。 |
| 事例検討結果 | 当該事例ついては、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。また、これまで同様の事例が集積されており、PMDA医療安全情報No.57｢皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」を作成･配信し､注意喚起も実施している｡なお、当該事例におけるCVポートカ テーテルの留置期間は約2年であった。 |