| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 加温加湿器 |
| 販売名 | 不明（人工呼吸器及びその回路関連） |
| 製造販売業者名 | 不明 |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | ＤＰＡＰを装着中の患者。加湿加温器の水を補給した後、回路が加温加湿器本体に接続されていないことを他の看護師が発見した。担当者は水を補給してその場を離れた後、患者の元へは戻っていなかった。発見されるまで４０分ほどの間、加湿されていなかったと考えた。
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| 事例が発生した背景・要因 | 本体に入っていた水を捨て、新しい水を入れて温度が適温に下がるのを待ち、再び接続した。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・回路をはずした際は、患者の側を離れる前に必ず指差し確認をし、回路が正しく本体に接続されていることを確認する。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、平成16年11月26日付薬食審査発第1126009号・薬食安発第1126001号連名通知「加温加湿器に係る使用上の注意等の改訂について」により、 加温加湿器に給水する際に、ガスポートを使用することを禁止する旨の添付文書改訂が行われているところ。 |