| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 輸液ポンプ |
| 販売名 | 不明（輸液ポンプ関連） |
| 製造販売業者名 | 不明 |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 担当看護師は、患者の点滴挿入部に問題がないことを確認した。その２時間後、患児に発熱３８．３度を認めたため看護師は観察を行ったが点滴挿入部の確認はしなかった。発熱を確認した約２時間後、看護師は点滴が挿入されている左足に点滴の漏出のためと考えられる腫脹を認めた。 |
| 事例が発生した背景・要因 | |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | |
| 事例検討結果 | （財）医療機能評価機構が、2007年6月に出された「医療安全情報No.7」において、「小児の輸液の血管外漏出について」は事例として、注意喚起が行われている。その中で、「その後の定時観察においては、滴下状況の確認はしたが、輸液ポンプのアラームが鳴らなかったため刺入部の直視的な観察は行わなかった。翌朝、刺入側の左上肢全体の腫脹と、刺入部の皮膚潰瘍を認めた。」とあり、輸液ポンプの閉塞アラームに頼っていたことが伺える。なお、輸液ポンプには血管外漏出の検知機構はない。 |