| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
エスゾピクロン
|
| 販売名 |
ルネスタ錠1mg/ルネスタ錠2mg/ルネスタ錠3mg
|
| 剤型 |
錠
|
| 規格単位（含有量、濃度） |
1ｍｇ/2ｍｇ/3ｍｇ
|
| 製造販売業者名 |
エーザイ株式会社
|
| 事例の具体的な内容 |
処置室で２０時の内服薬を準備し、患者のオーバーテーブルに２０時に内服するよう説明した。２０時１０分頃に訪室すると、他薬剤（スタレボ、ネオドパストン）の空き容器は薬剤ケースに入っていたが、ルネスタのみ見当たらなかった。本人より後で内服しようと別にしておいたとのことであり、ベッドサイドを探すが見当たらなかった。２０時３０分頃、ナースコールがあり携帯のメモで「何を思ったかケースごと薬剤を飲んだかもしれない」とのことであった。胸部に違和感があり、当直医に報告し胸部ＣＴを施行した。ＣＴ上で異物が見られ、緊急内視鏡を施行した。食道上部にＰＴＰシートを認め、回収した。食道部に微小出血があるも違和感は消失した。夜間は禁飲食とし、翌日より食事開始の指示を得た。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
・意識レベル清明と判断したがパーキンソン症候群に対し薬剤調整中であり、認知の変動の可能性が高かった。
・以前より、内服薬をテーブルに置いていたため当日の意識状況や、指先の動きを確認しなかった。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・パーキンソン症候群は意識レベルや体動の変化が多いため、内服薬は看護師の目の前で飲むようにする。
・内服が看護師管理である場合は、内服時間に持参するようにする。
|