| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
L-アスパラギン酸カリウム
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| 販売名 |
アスパラカリウム注１０ｍＥｑ
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
１０ｍＬ
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| 製造販売業者名 |
田辺三菱製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
看護師は勤務前の情報収集時に、夜間緊急入院した患者Ａの担当を告げられ情報収集を開始した。注射指示のアスパラカリウム混注を見逃した。薬剤をダブルチェックする。普段使用頻度の少ないアスパラカリウムについて調べる。指示の「ＤＩＶ」は確認したが投与方法はあいまいのまま準備する。ダブルチェックを行った看護師は、患者名・薬品名・時間が合っているか確認した。投与方法は確認しなかった。看護師は他患者のケアで忙しかった。その後、カリウム製剤を準備をする際、注射プラボトルの「要希釈」を「禁希釈」と見間違える。予定が大幅に遅れ早く点滴をしなければと焦る。電子カルテの電源が入らず、指示未確認のまま本人と名前を確認しアスパラカリウム１０ｍＥｑ２Ａを側管よりＩＶした。
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| 事例が発生した背景・要因 |
カリウム製剤について、静脈注射を行ってはいけない薬剤であることの知識がなかった。「ＤＩＶ」と「ＩＶ」の違いは知っていたが、準備する時に疑問に感じていない。ダブルチェックのシステムはあるが、目的に添った必要な確認行動が行えていない。確認時に何の項目を確認しなければいけないか、知識と行動実践が結びついていない。電子カルテの指示確認の方法が正しく理解されていない。ワークシートの活用など決められた運用ルールのもとで行動できていない。電子カルテの指示の出し方のシステム上の問題がある（導入して間もない）。緊急入院時、循環器科病棟が満床であり救命病棟対象ではなく、他の一般病棟へ入院した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤に関する基礎的知識および教育を強化する。
・確認方法の再教育（６Ｒ）を行う。
・電子カルテを使用しての情報収集の方法、運用再確認と周知を行う。
・指示確認の方法、コメント確認方法について周知する。
・電子カルテシステムの改善をする。
・循環器科急性期患者が当該病棟へ入院できる病床管理体制を作る。
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