| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
L-アスパラギン酸カリウム
|
| 販売名 |
アスパラカリウム注１０ｍＥｑ
|
| 剤型 |
注
|
| 規格単位（含有量、濃度） |
１０ｍＬ
|
| 製造販売業者名 |
田辺三菱製薬株式会社
|
| 事例の具体的な内容 |
朝の検査データで血清カリウム２．５の為主治医よりアスパラＫ ２Ａ（２０ｍＥｑ）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当看護師Ｃは注射を準備して側管よりワンショットで注入した。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
朝の検査データで血清カリウム２. ５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０ｍＥｑ）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・看護師間の伝達・指示を正確に行う。
・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認する。実施状況まで確認する。
・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。
・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更する。
・他の静注用薬剤の見直しをする。
|