事例報告内容
【記述項目】
《関連した薬剤》
一般名 L-アスパラギン酸カリウム
販売名 アスパラカリウム注10mEq
剤型
規格単位(含有量、濃度) 10mL
製造販売業者名 田辺三菱製薬株式会社
事例の具体的な内容 患者はCVルートよりTPN投与中であった。当事者は医師から「カリウムの値が低いためアスパラカリウムを投与してください」と言われ、注射伝票を受け取った。注射伝票を確認し、病棟定数配置薬にあったアスパラカリウムを2A取り出した。他のスタッフに取り出した薬品名がアスパラカリウムであること、投与量が2Aであることを確認後、準備し患者の元に行った。PDAで患者認証を行い、注射伝票記載の「CVボトルに混注」の指示を確認せず、TPN製剤に混注するところを静注と思い込みCVルート側管より静注した。
事例が発生した背景・要因 投与した看護師は、アスパラカリウムを静注してはいけないことは知識では知っていたが、実際に静注すると心停止することを知らなかった。 電子カルテの医師の注射入力画面では、アスパラカリウムと入力すると〔禁ワンショット〕と自動的に表示がされていたが、注射伝票を印刷するとその表示が印刷されていなかった。 一部の病棟では、アスパラカリウムが病棟定数配置薬になっていた。 当該病棟には定数薬として配置され、定数配置薬の棚には「注意!ハイリスク薬」「禁ワンショット静注」と表示していた。
実施した、若しくは考えられる改善策 1.マニュアル遵守の徹底およびマニュアルの再検討 2.薬剤管理について ・薬剤部での一括管理、払い出し時にはカード表示をつける。 ・剤型をシリンジタイプへ変更した。 ・院内で使用されているハイリスク薬の管理について再検討する。 3.電子カルテシステムでの改善 注射伝票にハイリスク薬についての注意喚起表示を行う。 4.職員教育 カリウム製剤を含めたハイリスク薬についての定期的な教育を行う。

事例検討結果
事例検討結果 カリウム製剤については、平成19年3月30日付医政総発第0330001号・医薬総発第0330001号連名通知「医薬品の安全使用のための業務手順書マニュアルについて」及び平成20年12月4日付医政発第1204001号・薬食安発第1204001号連名通知「医薬品の販売名の類似性による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)」の巻末資料により、特に安全管理が必要な医薬品(心停止等に注意が必要な医薬品)として医療機関に注意喚起しているところであり、製造販売業者においても誤使用防止のため情報提供を実施しているところ。 また、医薬品・医療用具等安全性情報No.202においてもカリウム製剤は、新規配属者を含め関係者への注意喚起の徹底が必要な医薬品として紹介されている。 更に、繰り返し発生している事例であることから、医薬品・医療機器等安全性情報No.322で再周知を行っているところである。