| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
クラリスロマイシン
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| 販売名 |
クラリス錠
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
200mg
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| 製造販売業者名 |
大正製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
倦怠感強く、精査目的で入院。既往に、DMによる末梢神経障害がある。NH3 134、Cr 3.83 下肢の浮腫あり。もともと、薬剤管理・食事制限のセルフケアが困難で、入退院を繰り返している。排便と血糖コントロールし、6月には退院予定で調整中であった。内服薬はパック処方で内服していた。
歯肉炎悪化にて抜歯。歯科でクラリスを1回/日で処方となり、自己で1回分ずつシートを切り、BOXセットで内服していた。患者より「（内服薬シート）を飲んじゃったみたい。のどがイガイガする」と訴えあり。13時頃、XP・CT実施。画像上、薬剤シートが見当たらないため、経過観察とした。翌日、患者の腹部違和感が続いていたため、改めてCT・レポートを見るとPTPシートが食道にある疑いと記載。 PTPシートの誤飲が判明した。20時患者に説明 21時 GIF実施 食道裂創あり。PTPシートを取り出す。穿孔はなし。クラリスのシートは開けてはいたが、シート内に残っている状態であった。その翌日の昼−食事再開。その後、軽快退院。
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| 事例が発生した背景・要因 |
クラリスは、歯科外来で処方され、情報が不足していたためパック処方の指示がされなかったが、病棟の看護師も危険を意識できなかった。
患者は自分でシートを切り内服しており、患者への教育も不足していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤師・看護師による患者教育の徹底
・他科での処方の際には、患者の服薬情報を申し送る。
・PTPシート誤嚥による危険性の教育研修の実施
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