| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
フロセミド
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| 販売名 |
フロセミド細粒
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| 剤型 |
散剤
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| 規格単位（含有量、濃度） |
4%
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| 製造販売業者名 |
エルメッドエーザイ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
14：30に看護師が経管より与薬。その後、薬剤科より別患者のフロセミド細粒４％処方について問い合わせあり、当患者の処方が単位間違いであったことが発覚。「フロセミド細粒４％ 0.25ｇ 分１ 朝食後」のつもりであった。
21：00一時的に血圧70代へ低下したため、輸液増量し、昇圧剤使用せず翌朝には回復。
同時刻意識レベル低下（刺激反応なし）も認められたが、数時間で回復。
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| 事例が発生した背景・要因 |
主治医は0.25ｇ＝250ｍｇと解釈し、「250ｍｇ」と薬剤の力価量を調剤量として記載した。
○○mg＝力価（主薬量） ○○ｇ＝調剤量であるという認識がなかった。
薬剤師は250ｍｇは“量が多い”と思い、カルテの指示を確認したが「フロセミド細粒250ｍｇ開始」と記載あり、腎臓内科患者であり、量が多く投与される場合もあり、医師へは直接確認しなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
１処方時の記載のルール再確認
２薬剤師の疑義照会の徹底
電子カルテシステム（富士通）入力の際の「ｍｇ（力価）」という表示に単位マスタの変更を依頼したが、不可能であったため１，２を徹底する。これまでの医療安全情報での情報提供を含め、今回の事例を全体会議で周知。
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