事例報告内容
【記述項目】
《関連した薬剤》
一般名 フロセミド
販売名 フロセミド細粒
剤型 散剤
規格単位(含有量、濃度) 4%
製造販売業者名 エルメッドエーザイ株式会社
事例の具体的な内容 14:30に看護師が経管より与薬。その後、薬剤科より別患者のフロセミド細粒4%処方について問い合わせあり、当患者の処方が単位間違いであったことが発覚。「フロセミド細粒4% 0.25g 分1 朝食後」のつもりであった。 21:00一時的に血圧70代へ低下したため、輸液増量し、昇圧剤使用せず翌朝には回復。 同時刻意識レベル低下(刺激反応なし)も認められたが、数時間で回復。
事例が発生した背景・要因 主治医は0.25g=250mgと解釈し、「250mg」と薬剤の力価量を調剤量として記載した。 ○○mg=力価(主薬量) ○○g=調剤量であるという認識がなかった。 薬剤師は250mgは“量が多い”と思い、カルテの指示を確認したが「フロセミド細粒250mg開始」と記載あり、腎臓内科患者であり、量が多く投与される場合もあり、医師へは直接確認しなかった。
実施した、若しくは考えられる改善策 1処方時の記載のルール再確認 2薬剤師の疑義照会の徹底 電子カルテシステム(富士通)入力の際の「mg(力価)」という表示に単位マスタの変更を依頼したが、不可能であったため1,2を徹底する。これまでの医療安全情報での情報提供を含め、今回の事例を全体会議で周知。

事例検討結果
事例検討結果 平成22年1月29日付医政発0129第3号・薬食発0129第5号連名通知「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書の公表について(周知依頼)」等が公表されており、その中で、処方箋への散剤の記載方法については「薬名を製剤名で記載し、分量は製剤量を記載することを基本とする。例外的に、分量を原薬量で記載した場合には、必ず【原薬量】と明示する。」と示されている。