| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ブロチゾラム製剤
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| 販売名 |
レンドルミン錠0.25mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
0.25mg
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| 製造販売業者名 |
日本ベーリンガー株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
21時30分の消灯前に、患者より眠剤内服の希望があり、看護師は屯用処方のレンドルミン1錠をヒートシールの状態で渡した。（他の内服薬は１包化され、患者が自己管理していた）その後、患者より「薬のカラはどうしたっけ？」と聞かれ、看護師が捜したが見当たらず、患者より「もしかしたらカラごと飲んだかもしれない。」と言われた。レントゲン撮影や耳鼻科医の診察ではわからず、内視鏡で誤飲が確認され、除去した。翌朝から食事は再開できた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・患者は自主管理薬を間違えずに内服できており、眠剤の内服も同様にヒートシールで渡し連日内服できていたので、殻ごと内服するとは予測していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・屯用薬は、出来る限りその場で渡し、内服し終わったことを確認する。
・後で内服しそうな場合は、ヒートシールを紙にテープで張り付けて患者に渡す、ジッパー付きの袋に入れて渡すなどの工夫をする。
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